چکیده
هدف :با تـوجه به شیــوع بالای اخـتلال نـعــوظ در افرادی که تحــت درمـان نگهدارنده با مـتـادون هستند و اینکه این اخــتلال یـــکی از عوامل قطع درمان می باشد، پژوهـــش حاضر با هدف بررسی میزان شـیوع اخـتلال نــعوظ در این افراد در شـهر کرمانشـــاه و بررسی اثر ترازودون بر درمان این اخـتلال انجام شده است .
روش : از بین مردان تحـت درمان نگهـدارنـده با متادون که به 3 مرکز ترک اعتیاد بیمارستان فـارابـی، کلینیک آسیا و کلینیک هدایــت شهـر کـرمانشـاه مراجعـه کردند، 157 نفر منطـبق با معیارهای ورود به طـرح ،انتخاب شدند. به این افراد دو پرسشنامه ، یکی حاوی اطلاعـــات جمعیت شناختی و دیگری اختلال نعوظ داده شد که پس از تکمیل، 95 نفر دچار اختلال نعوظ بودند که 20 نفر آنها از ابتدا حاضـــــر به شرکـت در طرح نشـدند.75 نفر باقیمانده تحـت درمان با ترازودون 50 میلـی گرم که از شب چهـارم به 100 میلـی گرم افزایـــــش یافـت به مدت شش هفته قرار گرفتند.5 نفر بعـلت خواب آلودگی روزانه و 15 نفر بدلیل عدم رعایت دوز دارو و مصرف نامنظـم آن از درمان خارج شـدند و55 نفـردرمان را به پایان رساندند. بعـد از این مدت مجددا پرسشنامه اختلال نعوظ تکمیل شد.
یافته ها: شـیوع اخـتلال نعـوظ درافـراد تحـت درمان نگهـدارنده با متادون 5/60 % بود و در 70/70% کل افراد مورد مطالعه کاهش میـل جنسـی گزارش شد. بین سن و شغل افراد با نوع ماده مخـدر مصرفی قبلی ارتباط معنی داری یافت شد ( 05/0 >P ). بین اخـتلال نعوظ با مدت درمان با متادون و شغل نیز ارتباط معنی داری وجود داشت (05/0> P ) . همچنین بین شدت اختلال نعوظ قبل و بعد از درمان با ترازودون و میانگین نمره پرسشنامه اختلال نعوظ که قبل از درمان 21/12 و بعد از درمان 87/16 بود نـیز اختلاف آماری ، معنـی دار بود (05/0> P). دوز متـادون بر اثر بخشـی ترازودون موثـر بود ولی اخـتلاف آماری معنـی دار نبود (052/0=P )
نتیجه گیری :براساس این مطالعـه ترازودون در درمان اختـلال نعـوظ در افراد تحـت درمان با نگهـدارنده با متادون موثر است ولی جهت تایید این اثر نیاز به انجام مطالعات بیشتر با گروه کنترل و حجم نمونه بیشتر می باشد.
کلید واژه : اختلال نعوظ ; درمان نگدارنده با متادون ; ترازودون
روان پزشک، استادیار دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کرمانشاه
روان پزشک، بیمارستان فارابی
رزیدنت روان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کرمانشاه- کرمانشاه ، بلوار دولت آباد بیمارستان فارابی دورنگار8264163 0831 (نویسنده مسئول) Email: reza_faghihnasiri@yahoo.com
د1- کترای اپیدمیولوزی، استادیار دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کرمانشاه,
مقدمه
باتوجه به مشکلات قانونی و بار منفی وابستگی به مواد،بدست آوردن آمار دقیق افراد وابسته به مواد در کشورمان دشوار است، ولی می‌توان از راههایی آماری، تخمینی دراین زمینه بدست آورد مثل تعداد افراد مراجعه کننده جهت درمان افراد دستگیرشده ، زندانیان و موارد مثبت در آزمایشات، که این تعداد بین 2 تا 4میلیون نفر تخمین زده میشود. در سال 1997 در کل آزمایشات انجام شده %39/2 مورد مثبت از کل 960 هزار آزمایش انجام شده در آن سال بوده است. تعداد افراد مذکر وابسته به اپیوم در مطالعات انجام شده در مناطق مختلف ایران بین 85 تا %95 کل افراد را تشکیل می‌داده است و بالای 50% این افراد متأهل بوده اند. از زمانی که اعتیاد از حالت جرم خارج شد و بیماران آزادانه جهت درمان مراجعه کردند، تحت درمان سم‌زدایی کوتاه مدت با کلونیدین و سایر داروها قرار گرفتند ولی در این شیوه میزان عود بالایی مشاهده شد تا اینکه از سال 2001 اگونیستهای اپیوئید (متادون ـ بوپرونورفین) جهت سم‌زدایی مورد استفاده قرارگرفت وشیوه درمان از پرهیز کامل1، به کاهش خطر2 تغییر یافت (1).
متادون یک ماده مخدر مصنوعی قابل مصرف از راه خوراکی است.متادون به جای داروی مورد مصرف معتادین داده میشود و موجب فرونشینی علائم ترک میشود متادون برای سم زدائی کوتاه مدت 30-7 روز,طولانی مدت تا 180 روز ودرمان نگهدارنده بیش از 180 روزاستفاده میشود.مزایای این روش این است که خطر مرگ را تا حدود 70 درصد ومصرف اوپیوئیدهای غیرمجاز،اعمال جنایی و خطر بیماری‌های HIV هپاتیت B , C را کاهش می‌دهد .شایع ترین عوارض متادون عبارت است از: سبکی سر ، خواب آلودگی،تهوع و استفراغ ، یبوست ، افزایش وزن ، کاهش میل جنسی ، مهار ارگاسم،اختلال نعوظ و بیخوابی است (2).
یکی از مشکلات درمان نگهدارنده با متادون،اختلال نعوظمی باشد،که طبق تعریف بازنگری ویرایش چهارم کتابچه تشخیصی ودرمانی اختلالات روانی متعلق به انجمن روانپزشکی آمریکا3،ناتوانی مستمر یا عود کننده برای دستیابی به نعوظ کامل یا حفظ آن تا تکمیل فعالیت جنسی می باشد . در مطالعه ای شیوع اختلال نعوظ درافراد تحت درمان با متادون، 24% مشکل خفیف تا متوسط و 18% مشکل شدید گزارش شد(3).در مطالعه دیگری شیوع این اختلال 53% بود(4).درحالی که در بررسی دیگر، اختلال جنسی همراه با متادون 40 % گزارش شده که با سن افراد و دوز متادون ارتباط دارد(5).این مشکل باعث ایجاد اختلال درروابط زناشویی می شود که به تبع آن احتمال عود مصرف مواد افزایش می یابد(6).
1-avoidance-harm
2-abstinenece
3-diagnostic and statistical manual of mental disorder(TR-DSMIV)
داروهای مورد استفاده در درمان اختلال نعوظ عبارتند از سیلدنافیل ،پروستاگلندین بصورت خوراکی و داخل مجرا و تزریق فنتول آمین می‌باشد.با توجه به عوارض هر کدام از این در مانها واثربخشی ترازودون در درمان اختلال نعوظ ناشی از مهارکننده های اختصاصی بازجذب سروتونین 1(8) ، در دسترس بودن و قیمت ارزان ترازودون، عوارض جانبی کمتر و کمک به درمان اختلالات همراه مثل بیخوابی و عدم وجود پژوهش در این زمینه در این طرح برآن شدیم دربیماران تحت درمان نگهدارنده بامتادون،میزان اثر بخشی ترازودون را مورد بررسی قرار دهیم تا بتوانیم دررفع مشکل این افراد گامی برداریم و زمینه جهت درمان طولانی تر دراین افراد فراهم گردد.
ترازودون جزء دسته داروهای ضد افسردگی است که از لحاظ ساختمانی شباهتی به سایر داروهای ضدافسردگی ندارد.در سال 1981 توسط FDA جهت درمان افسردگی مورد تأئید قرار گرفت . ترازودون آنتاگونیست A5HT2 و 5HT2cومهارکننده ضعیف بازجذب سروتونین است.اثرات جانبی آن در مسائل جنسی بصورت پریاپیسم در مردان و افزایش تمایل جنسی درهردو جنس مشخص شده است(9و10).
مواد وروشها
درمردان تحت درمان نگهدارنده بامتادون مراجعه کننده به سه درمانگاه ترک اعتیاد بیمارستان فارابی، کلینیک آسیا و کلینیک هدایت، که معیارهای ورود به طرح را دارا بودند، که این معیارها شامل:
1ـ تحت درمان متادونبانگهدارنده باشند .
2ـ اختلال نعوظ داشته باشند.
3- اختلال نعوظ پس از شروع متادون ایجاد شده باشد
4-علل ارگانیک برای اختلال نعوظ وجود نداشته باشد ( ردعلل عضوی با اخذ سابقه بیمار شامل جراحی های لگن, پروستات و... در صورت نیاز مشاوره با متخصـص ارولوژی انجام شد)
5ـ تحت درمان داروهایی نباشند که باعث اختلال نعوظ میشود شامل آنتی سایکوتیک های تیپیک(تیوریدازین, کلرپرومازین و... )آنتی سایکوتیک های آتیپیک (رسپیریدون,الانزاپینو...)مهارکننده های بازجذب سروتونین(فلوکستین،سیتالوپرام و...)وسایر داروهای دخیل دراین اختلال
یک پرسشنامه حاوی اطلاعات جمعیت شناختی و دیگری پرسشنامه اختلال نعوظ توسط بیمار تکمیل گردید.پرسشنامه اختلال نعوظ ، حاوی 5 سوال است که بین 1تا 5 به هر سوال امتیاز داده میشود،نمره 5تا 10 بیانگر اختلال شدید، 11تا 15 اختلال متوسط ، 16 تا 20 اختلال خفیف و نمره 21 تا 25 بیانگر افراد نرمال می باشد.سپس به افرادیکه دچاراختلال نعوظ(نمره 5 تا 20) بودند اطلاعات لازم در مورد نحوه انجام طرح ودرمان داده شد،
1-specific serotonin reuptake inhibitors(SSRIs)
رضایتنامه کتبی ازآنها اخذ گردید و به شرکت کننده ها اجازه داده شد در هر زمان که تمایل داشتند از درمان خارج شوند.درمان با 50 میلیگرم ترازودون شروع شد و از شب چهارم یه 100 میلی گرم افزایش یافت و بمدت 6 هفته ادامه یافت، در این مدت مراجعین بصورت روزانه یا هفتگی که جهت دریافت متادون مراجعه می کردند توسط پزشک ویزیت و از لحاظ عوارض دارویی کنترل می شدند و پس از این مدت مجدد پرسشنامه اختلال نعوظ توسط بیمار با نظارت پزشک پر شد و نتایج مورد مقایسه قرار گرفت .
جامعه آماری مورد بررسی تمامی افرادی که تحت درمان نگهدارنده با متادون بودند را شامل می شد. با توجه میزان شیوع42% اختلال نعوظ در سایر مطالعات وبا 90% فاصله اطمینان و ضریب خطای 7% حداقل 132 نفر از افراد تحت درمان نگهدارنده با متادون باید مورد بررسی قرار میگرفتند.
در خصوص اثر بخشی ترازودون و با فرض اثر بخشی 67% با ترازودون (بر اساس سایر مطالعات)با 90% فاصله اطمینان و ضریب خطای 10% حداقل به 58 نفر بااختلال نعوظ نیاز داشتیم تا تحت درمان با ترازودون قرار بگیرند.
پس از جمع آوری اطلاعات توسط پرسشنامه ها ،این اطلاعات توسط نرم افزار8 aattS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. ابتدا با استفاده از آمار توصیفی میانگین و فراوانی داده ها توصیف گردید. شیوع اختلال نعوظ با تقسیم موارد موجود بر کل افراد تحت درمان محاسبه گردید. برای تعیین میزان اثر بخشی ترازودون با استفاده از آزمون کای دو از نظر آماری، مورد ارزیابی قرار گرفت. پژوهش حاضر موردتائید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه قرار گرفت.
یافته ها :
از بین 157 نفر مورد مطالعه، 95 نفر دچار اختلال نعوظ بودند (5/60%) . 20 نفر از ابتدا حاضر به شرکت در مطالعه نشدند،5 نفر بعلت عوارض دارویی که عمدتا خواب آلودگی روزانه بود و 15 نفر دیگر بعلت عدم رعایت پروتکل درمانی از طرح خارج شدند.میانگین سنی افراد شرکت کننده در مطالعه 5/39 سال با انحراف معیار 5/9 بود.
جدول شماره 1 اطلاعات جمعیت شاختی و متغیرهای مورد بررسی تعداد و درصد افراد حاضر در هر گروه را نشان می دهد. بین سن افراد با نوع ماده مخدر مصرفی قبلی ارتباط معنی داری وجود داشت (012/0=P). میانگین سنی افراد مصرف کننده تریاک ،شیره ،هروئین ،کراک و سایر مواد به ترتیب63/40 ،86/41، 53/37، 61/33 و72/38بود. بین شغل افراد با نوع ماده مصرفی قبلی ارتباط معنی داری وجود داشت (001/0=P). در افراد بی کار و مشاغل آزاد درصد استفاده از هروئین و کراک بالا و در کارمندان میزان مصرف تریاک و شیره درصد بالایی داشت و کراک و هروئین وجود نداشت. بین اختلال نعوظ با سن و نوع ماده مصرفی قبلی ارتباطی یافت نشد. بین اختلال نعوظ با شغل ارتباط ضعیفی وجود داشت (045/0=P). بین اختلال نعوظ و مدت درمان با متادون ارتباط معنی دار بود (001/0=P). اختلاف آماری معنی داری بین شدت اختلال نعوظ قبل و بعد از درمان با ترازودون وجود داشت (0001/0=P). از 55نفری که در درمان شرکت کردند 20 نفر در گروه اختلال شدید بودند،پس از درمان، 7نفر تغییری نداشتند 7 نفر به گروه اختلال متوسط و 5 نفر به گروه اختلال خفیف و 1 نفر هم به گروه نرمال انتقال یافتند،از 19 نفر در گروه اختلال متوسط بودند،که بعد از درمان ،6نفر بدون تغییر،9 نفر به اختلال خفیف و 4نفربه گروه نرمال تبدیل شدند و 16 نفر در گروه اختلال خفیف بودند،6نفر بدون تغییر و 10نفر به گروه افرادنرمال انتقال یافتند(جدول2). میانگین نمره پرسشنامه اختلال نعوظ قبل از درمان 21/12 و بعد از درمان 87/16 بود. دوز متادون بر اثر بخشی ترازودون قابل توجه بود ولی اختلاف آماری معنی دار نبود (052/0=P).
(جدول 1) نتایج پرسشنامه اطلاعات جمعیت شناختی، فراوانی و درصد (داخل پرانتز) و ارتباط با اختلال نعوظ
|
|
اختـــــــــــلال نعــــــوظ
|
|
|
|
تعداد (درصد)
|
ندارد
|
خفیف
|
متوسط
|
شدید
|
|
تحصیلات
|
بی سواد
|
(91/1)3
|
(67/66)2
|
(0)0
|
(33/33)1
|
(0)0
|
871/0=P
|
|
زیر دیپلم
|
(3/47)74
|
(84/37)28
|
(32/24)18
|
(27/20)15
|
(57/17)13
|
|
دیپلم و به بالا
|
(96/50)80
|
(40)32
|
(25/21)17
|
(75/18)15
|
(20)16
|
|
ماده مصرفی قبلی
|
تریاک
|
(31/36)57
|
(35/40)23
|
(54/17)10
|
(30/19)11
|
(81/22)13
|
507/0=P
|
|
شیره
|
(31/36)57
|
(48/43)20
|
(57/19)9
|
(04/13)6
|
(91/23)11
|
|
هروئین
|
(55/9)15
|
(67/46)7
|
(67/26)4
|
(20)3
|
(67/6)1
|
|
کراک
|
(38/13)21
|
(8/23)5
|
(57/28)6
|
(33/33)7
|
(29/14)3
|
|
سایر
|
(46/11)18
|
(89/38)7
|
(33/33)6
|
(22/22)4
|
(56/5)1
|
|
شغل
|
بی کار
|
(29/22)35
|
(14/37)13
|
(29/14)5
|
(29/34)12
|
(29/14)5
|
045/0=P
|
|
دانشجو
|
(64/0)1
|
(100)1
|
(0)0
|
(0)0
|
(0)0
|
|
آزاد
|
(60/58)92
|
(57/44)41
|
(17/27)25
|
(04/13)12
|
(3/15)14
|
|
کارمند
|
(47/18)29
|
(14/24)7
|
(24/17)5
|
(14/24)7
|
(48/34)10
|
|
طول مدت درمان با متادون
|
< 1ماه
|
(55/2)4
|
(0)0
|
(0)0
|
(25)1
|
(75)3
|
001/0=P
|
|
6> >1
|
(66/28)45
|
(78/57)26
|
(67/26)12
|
(44/4)2
|
(11/11)5
|
|
>6ماه
|
(79/68)108
|
(33/33)36
|
(30/21)23
|
(13/25)28
|
(44/19)21
|
|
مقدار متادون مصرفی
|
<50 میلی گرم
|
(19/10)16
|
(75/43)7
|
(25/6)1
|
(25/31)5
|
(75/18)3
|
025/0=P
|
|
100> >50
|
(68/42)67
|
(24/52)35
|
(40/19)13
|
(45/10)7
|
(91/17)12
|
|
>100 میلی گرم
|
(13/47)74
|
(03/27)20
|
(38/28)21
|
(68/25)19
|
(92/18)14
|
(جدول2)نتایج اثر ترازودون بر اختلال نعوظ
|
اختـلال نعـــوظ بعــد از درمــان
|
|
|
نرمال
|
خفیف
|
متوسط
|
شدید
|
|
|
|
|
|
1
|
5
|
7
|
7
|
جمع
|
20
|
شدید
|
اختلال نعوظ قبل از درمان
|
|
5
|
25
|
35
|
35
|
درصد ردیف
|
100
|
|
67/6
|
25
|
85/53
|
100
|
درصد ستون
|
36/36
|
|
4
|
9
|
6
|
0
|
جمع
|
19
|
متوسط
|
|
05/21
|
37/47
|
58/31
|
0
|
درصد ردیف
|
100
|
|
67/26
|
45
|
15/46
|
0
|
درصد ستون
|
55/34
|
|
10
|
6
|
0
|
0
|
جمع
|
16
|
خفیف
|
|
5/62
|
5/37
|
0
|
0
|
درصد ردیف
|
100
|
|
67/66
|
30
|
0
|
0
|
درصد ستون
|
09/29
|
|
|
55
|
15
|
20
|
13
|
7
|
جمع
|
|
|
100
|
27/27
|
36/36
|
64/23
|
73/12
|
درصد ردیف
|
|
100
|
100
|
100
|
100
|
100
|
درصد ستون
|
بحث:
از 157 نفری که در طرح شرکت کردند صرف نظر از اینکه دچار اختلال نعوظ بودند یا خیر، 111 نفر یعنی 70/70 درصد، از کاهش میل جنسی بصورت گزارش خود بیمار که پس از شروع متادون ایجاد شده، شکایت داشتند که نکته قابل تاملی است و لازم به نظر می رسد در تحقیق جداگانه ای این امر و راههای درمانی آن مورد ارزیابی قرار گیرد. شیوع اختلال نعوظ طبق مطالعاتی که در دانشگاه ورونا ایتالیا و سیدنی استرالیا انجام گرفت به ترتیب 42 و 53 درصد گزارش شده بود(3و4) در حالی که در بررسی ما 5/60% ارزیابی شد.سن و شغل افراد عامل تعیین کننده ای در نوع ماده مخدر مصرفی بود بطوریکه در سنین پایین تر و در افراد بیکار و مشاغل آزاد میزان مصرف مواد پرخطرتر مثل هروئین و کرک شیوع بالاتری داشت.که این نکته می تواند در برنامه ریزی های کشوری برای اعتیاد مورد توجه قرار گیرد، و با ایجاد مشاغل ثابت برای افراد ، دادن آگاهی به نسل جوان در مورد مواد مخدر جدید و سعی در تغییر نگرش آنها نسبت به اینگونه مواد از خطر سوءمصرف و وابستگی به آنها کاست.اختلال نعوظ با مدت درمان با متادون ارتباط داشت که نشان از اثر متادون در ایجاد اختلال است. از 75 نفری که در درمان حاضر شدند، 5 نفر بدلیل عوارض دارو که شایعترین آن خواب آلودگی روزانه بود از درمان خارج شدند این در حالی است که در مرور سیستماتیک مقالات دوز موثر بر اختلال نعوظ 200-150 میلی گرم ذکر شده که تصور نمی شود ابن دوز در بیماران ما تحمل گردد و اثر بخشی دوز100 میلی گرم را باید در تفاوت متابولیسم دارو در این افراد یا تفاوت در ساختار دارویی تولید ایران با سایر کشورها دانست. اثر بخشی ترازودون در بهبود اختلال نعوظ در یک مرور سیستماتیک مقالات در مقایسه با دارونما 37% در مقابل 20% بود(11). میانگین نمره پرسشنامه اختلال نعوظ از 21/12 قبل از درمان به 87/16 بعد از درمان رسید که این اختلاف از لحاظ آماری معنا دار بود و نشان از اثربخشی ترازودون است. در مطالعه دیگر که در سال 2007 در هند انجام شده بود در 18 مرد دچار اختلال نعوظ که به سیلدنافیل پاسخ ندادند تحت درمان دو هفته ای با ترازودون قرار گرفتند که 12 نفر (67/66%) پاسخ مناسب و 2 نفر (11/11%) پاسخ مرزی دادند(12). در مطالعه دیگر در تلاویو در سال 2008 اثر ترازودون بر اختلال نعوظ ناشی از مهارکننده اختصاصی سروتونین انجام شد که در 20 نفر درمان با 100 میلی گرم بمدت چهار هفته انجام شد که 15 نفر درمان را به پایان رساندند و بهبود دیده شد(8)..دوز متادون بر ایجاد اختلال نعوظ با وجود اینکه اختلاف آماری معنی داری نداشت ولی قابل توجه بود
پیشنهادات
با توجه به اینکه این اولین مطالعه در مورد اثربخشی ترازودون در اختلال نعوظ ناشی از درمان نگهدارنده با متادون می باشد،با وجود اینکه در این مطالعه اثر بخشی آن اثبات شده ولی ضروری به نظر می رسد که در سایر مطالعات با گروه کنترل و با حجم نمونه بیشتر نیز اثبات گردد.به نظر میرسد که جهت جلوگیری از ایجاد این اختلال ،لازم است مقدار متادون در حداقل دوزی که بیمار احساس آرامش میکند نگاه داشته شود..
سپاسگزاری
این بررسی با بهره گیری از بودجه پژوهشی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه انجام شده است . به این وسیله از همکاری کارکنان درمانگاه ترک اعتیاد بیمارستان فارابی ، کلینیک آسیا و کلینیک هدایت قدردانی می شود
منابع
1-Mokri A, A systematic review of the status of drug abuse in Iran. Jour of Iranian Medicine – July 2002 , NO 5
2-Kaplan A, Sadock B- Synopsis of psychiatry 10 Ed, Wolter kluwer, 2007 vol 2 ,P 1072 .
3-Quaglio G – Lugoboni F – Erectile dysfunction in male heroin users , receiving methadone and buprenorphin maintenance treatment , university of Verona Italy , June 2007 .
4-Hallinan R, Byrne A , Erectile dysfunction in men receiving methadone maintenance treatment .J Sex Med. 2008 Mar; 5(3): 684-92.E pub 2007 Dec18
5-Brown R, Balousek S, Mundt M, Fleming M, Methadone maintenance and male sexual dysfunction.J Addict Dis.2005; 24(2): 91-106
6-Litwin MS, Nied RJ, Dhanani N.Health related quality of life in men with erectile dysfunction .J Gen Intern Med 1998; 13: 159-66
7-Virginia – A.Sadock , MD – Normal , Comprehensive text book of psychiatry 8 ed, Lippincott Williams& Wilkins ,vol 2 . P 1932 .
8-Stryjer R , Spivak B-Trazodone for the treatment of sexual Dysfunction Induced by SSRI , Clin Neuro pharmacol , 2008 oct 23 .
9-M.Hettema J. Kornstein S . Comprehensive text book of psychiatry 8 ed , Lippincott Williams& Wilkins, vol 3. P:2953
10-Lance R, Albo M, Costabile RA, Streers WD. Oral trazodone as empirical therapy for erectile dysfunction: a retrospective review. Urology 1995; 46: 117-20
11-HA fink et al , Trazodone for erectile dysfunction : a systematic review and meta-analysis . BJu International 2003 92: 441-446
12-Taneja R– A rational combination pharmacotherapy in men with erectile dysfunction who initially failed to oral sildenafil alone : a pilot study , new Delhi India , J Sex med , 2007 Jul ; 4(4 Pt 2) : 1136-41